〔별지 제1호 서식〕

<앞면>

토양개량제 공급 신청서
신청인	주 소			시⋅군⋅구 읍⋅면⋅동 리⋅통 번지							마을명
	성 명(법인명)			( )				전화번호		자택 : 핸드폰 :
	생년월일/성별 (사업자등록번호)			년 월 일 / □ 남 □ 여 ( )				경영체등록 (등록번호)		□ 등록완료 □ 등록예정 ( )
신 청 농 지										신 청 내 용
순번	읍⋅면⋅동	리⋅통	지번		지목	지적(㎡)	신청면적 (㎡)	재배예정 작물,과수	공급 희망 (월)	비료의 종류(순번별로 택 1)			공동살포여부
1										□규산질 □석회고토 □패화석			□
2										□규산질 □석회고토 □패화석			□
3										□규산질 □석회고토 □패화석			□
4										□규산질 □석회고토 □패화석			□
5										□규산질 □석회고토 □패화석			□
6										□규산질 □석회고토 □패화석			□
7										□규산질 □석회고토 □패화석			□
8										□규산질 □석회고토 □패화석			□
9										□규산질 □석회고토 □패화석			□
10										□규산질 □석회고토 □패화석			□
11										□규산질 □석회고토 □패화석			□
12										□규산질 □석회고토 □패화석			□
주 1) 신청면적은 본인 농업경영체 등록면적을 초과할 수 없음 주 2) 농업경영체로 등록하였거나 등록 예정인 경우에 신청서를 제출하여야 하며, 농가 공급단계에서 경영체 등록여부를 확인하고, 미등록 된 경우는 정부지원 제외 주 3) 공급은 농지기준 마을단위로 공급하며, 시기는 농업인이 공급을 희망하는 월을 기재 주 4) 필지수가 많은 경우는 상기 신청농지 및 신청내용을 별지로 작성하여 첨부 가능 주 5) 지자체 공동살포 미시행 시 신청자 개별살포 실시
농림축산식품분야 재정사업관리 기본규정 제26조제1항의 규정 및 친환경 농자재 지원사업(토양개량제지원 지침)에 의하여 신청하며 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정 및 비료공급 기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(생년월일 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다.
상기와 같이 토양개량제를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) ○○읍·면·동장 귀하

<뒷면>

사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

< 개인정보 수집·이용 동의 사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

< 고육식별번호 수집·이용 동의 사항 >

1. 고유식별정보의 수집·이용 목적

- 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 추진시, 신청자의 본인확인, 신청대상물에 대한 소유권 등 확인, 년차별 지원내역 확인 및 농림축산식품사업 지원내역확인 등의 관리

2. 수집하려는 고유식별정보의 항목

- 사업신청서의 고유식별정보(생년월일)

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

< 개인정보의 제공 동의 사항 >

1. 개인정보를 제공받는 자

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진 기간 내

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

【작성 요령】

- 지자체는 “토양개량제 공급신청서”를 Agrix 시스템에서 읍․면․동 담당자가 출력하여 직접 또는 마을이장에게 제공하여 농업인 신청 접수