[붙임 1]
교동 주민자치위원회 위원 신청서
사 진 (최근6개월 이내)			성명		생년월일
			직업(사업장 또는 단체명)		전화번호 (휴대전화번호)
			주소[사업장(단체) 주소]		전자우편(e-mail) 주소
지원 사유	※작성 분량이 많을 경우 별지 및 붙임자료 제출 가능
봉사활동 경력 및 상훈(포상)내역	기 간			내 용
	~			※봉사활동은 공고일 기준 2년 이내 자원봉사센터 등록시간 기재
	~			※상훈내역은 공고일 기준 5년 이내 장관상, 시장상 등(1개만 인정)
	~
	~
주요경력 활동사항 (근무처 및 주민자치 관련 등)	기 간			내 용
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위 내용은 사실과 다름없으며,「속초시 주민자치센터 설치 및 운영 조례」제17조에 따라 속초시 교동 주민자치위원회 위원을신청합니다. 2024 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 교동장 귀하
구비서류		1. 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 1부 2. 경력증명서, 봉사활동 실적증명서, 표창장 사본 등 각 1부(해당자에 한함)

개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

교동 주민자치위원회 위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

교동 주민자치위원회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 단체명, 직업, 성별, 전화번호, 주소, 이메일 주소, 경력, 상훈내역, 봉사활동내역

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치위원회 위원 신청서 또는 위원 추천서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치위원회 위원 신청서(추천서)를 통해 주민자치위원회 위원 위촉일로부터 2년까지 주민자치회 위원 사업지원을 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 단체명, 직업, 성별, 전화번호, 주소, 이메일 주소, 경력, 상훈내역, 봉사활동 내역	주민자치위원회 위원 신청자의 본인식별, 위원선정, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리, 조례에 의거 주민자치위원의 주요 인적사항 공개	주민자치위원회 위원 위촉일로부터 2년

3) 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치위원회 위원으로 위촉할 수 없으며 주민자치위원회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

동의  □   미동의  □

2. 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	속초시, 교동행정복지센터, 교동 주민자치위원회
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	속초시 주민자치위원회 사업 통계수집･정책 개선위한 연구기초자료, 속초시 주민자치위원회 추진사업 정보제공, 조례에 의거 주민자치위원의 주요 인적사항 공개
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 단체명, 직업, 성별, 전화번호, 주소, 이메일주소, 경력, 상훈내역, 봉사활동 내역
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치위원회 위원 위촉일로부터 2년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치위원회 위원으로 위촉할 수 없으며 주민자치위원회 사업 중 일부 사업의 정보가 제공되지 않습니다.

동의 □     미동의 □

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

2024 년      월      일

동의인 :             (서명 또는 날인)

교동장  귀하