[붙임 2]
교동 주민자치위원회 위원 추천서
단체	단체명			대표성명
	주요활동
추천인	성명			생년월일
	소속			연락처
	직위			주소
추천 사유	※단체활동과 주민자치위원회 활동의 융합방향과 관련하여 추천한 이유 작성 ※작성 분량이 많을 경우 별지 및 붙임자료 제출 가능
확인 사항	주민자치위원회 취지와 목적을 이해함				확인함 ☐
	추천대상자 선정 시 회원들과 정보를 충분히 공유하고 합의하였음				확인함 ☐
	실직적 주민자치를 위한 주민자치위원회와 단체의 융합방향을 검토함				확인함 ☐
위 내용은 사실과 다름없으며,「속초시 주민자치센터 설치 및 운영 조례」제17조에 따라 속초시 교동 주민자치위원회 위원을 추천합니다. 2024 년 월 일 추천인 : (서명 또는 인) 교동장 귀하
구비서류		1. 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 1부

개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

교동 주민자치위원회 위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

교동 주민자치위원회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 단체명, 대표성명, 직위, 성별, 전화번호, 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치위원회 위원 신청서 또는 위원 추천서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치위원회 위원 신청서(추천서)를 통해 주민자치위원회 위원 위촉일로부터 2년까지 주민자치회 위원 사업지원을 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 단체명, 대표성명, 직위, 성별, 전화번호, 주소	주민자치위원회 위원 신청자의 본인식별, 위원선정, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리, 조례에 의거 주민자치위원의 주요 인적사항 공개	주민자치위원회 위원 위촉일로부터 2년

3) 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치위원회 위원으로 위촉할 수 없으며 주민자치위원회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

동의  □   미동의  □

2. 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	속초시, 교동행정복지센터, 교동 주민자치위원회
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	속초시 주민자치위원회 사업 통계수집･정책 개선위한 연구기초자료, 속초시 주민자치위원회 추진사업 정보제공, 조례에 의거 주민자치위원의 주요 인적사항 공개
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 단체명, 대표성명, 직위, 성별, 전화번호, 주소
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치위원회 위원 위촉일로부터 2년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치위원회 위원으로 위촉할 수 없으며 주민자치위원회 사업 중 일부 사업의 정보가 제공되지 않습니다.

동의 □     미동의 □

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

2024 년      월      일

동의인 :             (서명 또는 날인)

교동장  귀하