[별지 제1호 서식]

아동안전지킴이 자원봉사 지원서

성명 및 주민번호	성 명												사 진 (3×4cm)
	주민번호				- (만 세)
현 주 소
연 락 처
계좌번호	계좌명			은행명				계좌번호
신체치수	구분	90호				95호		100호	105호		110호
	1개 선택
결격사유 여부	내 용													○, ×표시
	- 아동, 여성 대상 성범죄를 포함한 범죄 경력(미수포함) 여부
	- 청소년 유해업소 운영․종사 등 관여자 및 형사사건으로 기소 중인 자
	- 국가, 지방자치단체, 공공기관 등에서 시행하는 다른 일자리사업에 참여 여부
	- 전년도 아동안전지킴이로 활동하던 중 해촉된 자
	- 他 경찰서 아동안전지킴이 모집공고에 지원서를 제출한 자(중복지원)
보 유 자격증
희망근무지	지구대·파출소
취업취약 계층여부	구분		저소득층				여성가장			북한이탈주민		결혼이주자		한부모가정
	O, X 표시
경력 사항	강원 00경찰서 등 00년 근무
	00년 00월 00경찰서 퇴직
	00년 00월 00초교 배움터 지킴이 활동
	00년 00월 00지역 00아파트 경비원
본인은 아동안전지킴이 자원봉사활동을 지원함에 있어, 아동의 안전을 위하여 성실히 활동하고, 맡은 바 책임을 다할 것을 다짐합니다. 2025. . . 지원자 (인) 속초경찰서 아동안전지킴이 선발심사위원회 위원장 귀하

[별지 제2호 서식]

< 개인정보 수집 및 활용 동의서 >

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

항목	수집·이용 목적
성명, 주민등록번호, 사진, 주소, 연락처, 신체 치수, 결격사유, 자격증, 경력, 취약계층 여부, 계좌번호	아동안전지킴이 관리, 단체 상해보험 가입, 활동비 지급, 일자리 중복참여 확인

◇ 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년

◇ 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,
이 경우 아동안전지킴이 위촉에 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □예  □아니오

□ 개인정보의 제공에 관한 사항

제공받는 자	이용목적	제공 항목
강원경찰청(경찰서)	아동안전지킴이 관리	개인정보 수집 全 항목
보조사업자	활동비 지급 등 사업보조업무 수행	성명, 주민등록번호, 연락처, 계좌번호, 신체치수
민간보험사	상해보험 가입	성명, 주민번호, 연락처, 주소
정부 전산 시스템	일자리 중복참여 확인

◇ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,
이 경우 아동안전지킴이 위촉에 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □예  □아니오

<기타 고지 사항>

아동안전지킴이(재정지원일자리사업) 참여 관련 「고용정책기본법」 제13조의2 및 단체상해보험 가입 관련 「보험업법」 시행령 제102조에 따라 개인정보를 수집·이용·제공합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 및 제공 근거
재정지원일자리사업 시스템 정보제공 단체상해보험 가입	주민등록번호	「고용정책기본법」제13조의2 「보험업법」시행령 제102조

2025년    월    일

본인    성명                (서명 또는 인)

속초경찰서 귀중

[별지 제3호 서식]

범죄경력 확인 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 강원도 (속초시, 양양군) 아동안전 보호인력 희망자 또는 아동긴급보호소 운영 희망자로서, 「아동복지법」 제33조제3항ㆍ제34조제2항,같은 법 시행령 제33조제2항ㆍ제34조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 범죄경력 확인에 동의합니다.
2025년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
강원경찰청장(속초경찰서장) 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]