[별지 제10호서식] <개정 2019. 12. 31.>
( )면허증 재발급 신청서
접수번호		접수일자	발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
면허종별		면허번호		면허연월일
신청사유	□ 기재사항 변경( ) □ 분실 □ 훼손
면허증 발급기관	□ 시ㆍ도지사가 발급한 경우(시ㆍ도명： ) □ 시ㆍ군ㆍ구청장이 발급한 경우(시ㆍ군ㆍ구명： ) ※ 다른 기관에서 받은 면허증을 재발급하는 경우에만 해당합니다.
재발급기관	시ㆍ군ㆍ구명： 전화번호： FAX：
「공중위생관리법 시행규칙」 제10조에 따라 위와 같이 면허증의 재발급을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
속초시장 귀하
신청인 제출서류	1. 면허증 원본(기재사항이 변경되거나 헐어 못쓰게 된 경우만 해당합니다) 2. 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝ × 4.5㎝) 1장 또는 전자적 파일 형태의 사진
수수료	3,000원
본인은 다른 기관에서 발급한 면허증을 재발급 신청함에 있어 담당 공무원으로부터 이 건 업무처리와 관련하여 다른 기관에서 발급한 면허정보 확인 시간 소요에 따라 민원처리시간이 일부 지연될 수 있음에 대해 사전에 설명을 듣고 이에 동의합니다. 신청인 성명 (서명 또는 인)
처리절차
(면허증 발급기관과 재발급기관이 동일한 경우)
	신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	면허증 재발급
	신청인			처리기관			처리기관			처리기관
(면허증 발급기관과 재발급기관이 상이한 경우)
	신청서 작성		‣	접 수		‣	이 송		‣	접 수		‣	검 토
		신청인			재발급기관			재발급기관			최초 발급기관			최초 발급기관
	‣	결 재		‣	송 신		‣	면허증 재발급
		최초 발급기관			최초 발급기관			재발급기관

민 원 서 류
접수번호
접수일자
처리기한
처리과 기록물 등록번호
보건위생과 -